NOM :
Prénom :

(Cocher)  Homme  - Femme       

Date Naissance JJ/MM/AAAA:
Nationalité :
Tél Domicile :
E-Mail :
Tél Mobile :
Tél Bureau :
Adresse  :
Adr suite
Code Postal :
Ville :
Pays :
Profession :

Mode de paiement :

(Cocher)  Chèque     –   Espèce    

Si vous êtes déjà licencié à la FFA ou FFTRI :

Licence n° :
Club :

Tee-shirt :  (Cocher la case correspondante)

    M    - L    - XL   

EN CAS D'ACCIDENT PREVENIR :

Nom :
Prénom :
Tél Domicile :
Tél Portable :
Adresse :

Voir règlement sur le site ( www.tchimberaid.fr )  

Je m’engage à respecter le règlement de l'épreuve :

A                                 Le                                                              Signature

Joindre :  - 1 photo d’identité /  - le paiement (Chèque à faire à l'ordre de : CLUB TCHIMBE RAID )

- Fournir la photocopie de la licence (FFA ou FFTRI) ou un certificat médical d’aptitude à la pratique en compétition de la course à pied et à l’effort prolongé en milieu naturel daté de moins de trois mois. 

À imprimer et à retourner obligatoirement avec paiement et certificat médical de moins de trois mois à :

CLUB TCHIMBE RAID  BP8001, 97259 Fort de France Cedex

 Portable : 0696 37 16 73 ou 0696 82 66 40

N.B : Ne sera pas prise en compte :

Toute inscription parvenue après le 28 avril 2011

Toute inscription parvenue sans paiement et sans certificat médical de moins de 3 mois.

Je soussigné

Docteur…………………………………………………………………………………….

Certifie que M – Mme – Melle : ………………………………………………………….

Né(e) le : ........./........../...........   Demeurant à : ........................................................................

Ne présente pas de contre indication apparente à :

La pratique en compétition de la course à pied et à l’effort prolongé en milieu naturel.......

Ou la pratique de la marche à pied sportive et à l’effort prolongé en milieu naturel...........

Je l'informe de l'obligation de déposer auprès de l'Agence Française de Lutte contre le Dopage un dossier d'Autorisation d'Usage à des fins Thérapeutiques en cas d'utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d'entrainer une réaction positive lors d'un contrôle antidopage.

A ……………..................…..     le………………………..  Signature et cachet du médecin