NOM :
Prénom :

(Cocher)  Homme  - Femme       

Date Naissance JJ/MM/AAAA:
Nationalité :
Tél Domicile :
E-Mail :
Tél Mobile :
Tél Bureau :
Adresse  :
Adr suite
Code Postal :
Ville :
 

Diplôme de secourisme :

(Cocher)  Oui     –   Non    

Si oui lequel :
 

Brevets sportifs  (AMAM, FFME, ...) :

Tee-shirt :  (Cocher la case correspondante)

    M    - L    - XL   - XXL

EN CAS D'ACCIDENT PREVENIR :

Nom :
Prénom :
Tél Domicile :
Tél Portable :
Adresse :

Pensez à recharger la batterie de votre téléphone portable, prévoir de quoi se protéger de la pluie, du froid, des moustiques (si vous êtes posté près d'une rivière).

J'adhère en tant que volontaire au COMITE D'ORGANISATION GRAND RAID 2010

et je m’engage à respecter le règlement de l'épreuve :