FICHE D' INSCRIPTION  SAISON 2010-2011    

Remplissez directement les champs après cliquez sur     Imprimer    puis     Envoi     en bas de la page.

NOM :
Prénom :

(Cocher)  Homme  - Femme       

Date Naissance JJ/MM/AAAA:
Nationalité :
Tél Domicile :
E-Mail :
Tél Mobile :
Tél Bureau :
Adresse  :
Adr suite
Code Postal :
Ville :
Pays :
Profession :

 

RAID

1 Course 15 €    Pack Normal  95 €

Pack Compétition 140 € 

Mode de paiement :

(Cocher)  Chèque     –   Espèce    

Licence FFA n° :
Club :

Tee-shirt :    M    - L    - XL   

EN CAS D'ACCIDENT PREVENIR :

Nom :
Prénom :
Tél Domicile :
Tél Portable :
Adresse :

RANDO-TRAIL

1 Rando 10 €    Pack Rando  85 €

Voir règlement sur le site ( www.tchimberaid.fr )   /  N.B : Licence valable jusqu'au 31/08/2011

Je m’engage à respecter le règlement des épreuves et en particulier à assurer ma sécurité en ayant à chaque départ :

1 couverture de survie, 1 trousse de secours, 1 sifflet et un bidon d’au minimum 1 litre d’eau. Les sacs pourront être contrôlés à tout moment de la course. 

A                                                      Le                                    Signature

Joindre :  - 1 photo d’identité /  - le paiement

(Chèque à faire à l'ordre de : CLUB TCHIMBE RAID )

- un certificat médical d’aptitude à la pratique en compétition de la course à pied et à l’effort prolongé en milieu naturel daté de moins de trois mois (ou faire remplir et signer ci-dessous par votre médecin). 

 

 

IMPORTANT

À imprimer et à retourner obligatoirement avec paiement et certificat médical de moins de trois mois à :

CLUB TCHIMBE RAID  BP8001, 97259 Fort de France Cedex

 Portable : 0696 37 16 73 ou 0696 82 66 40

 

N.B : Ne sera pas prise en compte :

Toute inscription parvenue après le mercredi midi précédent la course.

Toute inscription parvenue sans paiement et sans certificat médical de moins de 3 mois.

 

 

Cliquez  ici pour l' imprimer :                 Puis ici pour l' envoyer :  

 

CERTIFICAT MEDICAL Saison 2010/2011

Je soussigné

Docteur…………………………………………………………………………………….

Certifie que M – Mme – Melle : ………………………………………………………….

Né(e) le : ......./......../.........   Demeurant à : ........................................................................

Ne présente pas de contre indication apparente à :

La pratique en compétition de la course à pied et à l’effort prolongé en milieu naturel.......

Ou la pratique de la marche à pied sportive et à l’effort prolongé en milieu naturel...........

Je l'informe de l'obligation de déposer auprès de l'Agence Française de Lutte contre le Dopage un dossier d'Autorisation d'Usage à des fins Thérapeutiques en cas d'utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d'entrainer une réaction positive lors d'un contrôle antidopage.

A …………….....…..     le………………………..  Signature et cachet du médecin